Рак предстательной железы: клиническая картина, обследование и современные подходы к лечению с использованием брахитерапии

Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее распространённых злокачественных опухолей у мужчин старшего возраста и представляет значимую медико-социальную проблему. В статье представлены основные клинические проявления заболевания, современные методы диагностики, принципы стадирования и лечения, а также роль брахитерапии как одного из эффективных вариантов лучевой терапии при локализованных и отдельных формах локально-распространённого РПЖ. Рассматриваются показания, преимущества, ограничения и возможные осложнения брахитерапии.

Введение

Рак предстательной железы занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин. Его клиническое течение варьирует от медленно прогрессирующих форм, не требующих немедленного лечения, до агрессивных вариантов с ранним метастазированием. Современная тактика ведения пациентов основывается на точной стратификации риска с учётом уровня простат-специфического антигена (PSA), данных пальцевого ректального исследования, результатов мультипараметрической МРТ, морфологической верификации и стадирования по TNM.

Особое значение имеет выбор метода лечения, позволяющего достичь онкологического контроля при сохранении качества жизни. В этой связи брахитерапия является важным компонентом комбинированного и самостоятельного лечения у тщательно отобранных пациентов.

Клинические проявления:

На ранних стадиях РПЖ часто протекает бессимптомно и выявляется при скрининговом обследовании. По мере прогрессирования могут появляться: учащённое мочеиспускание, ослабление струи мочи, затруднённое начало мочеиспускания, никтурия, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, гематурия, боли в костях при метастатическом процессе, снижение массы тела, слабость, анемия — при распространённом заболевании.

Следует учитывать, что указанные симптомы не являются специфичными и нередко связаны с доброкачественной гиперплазией простаты или воспалительными заболеваниями.

Обследования пациента

Первичный клинический этап

Обследование пациента с подозрением на РПЖ включает: сбор анамнеза, оценку жалоб. пальцевое ректальное исследование, определение уровня PSA в сыворотке крови, общий и биохимический анализ крови, анализ мочи.

Лабораторная и инструментальная диагностика

PSA-диагностика

Определение уровня простат-специфического антигена (PSA) является одним из ключевых этапов раннего выявления РПЖ. Однако повышение PSA не является патогномоничным для рака и может наблюдаться при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, простатите, после катетеризации мочевого пузыря и иных вмешательств. В клинической практике учитываются: абсолютное значение PSA, скорость его прироста, плотность PSA, соотношение свободного и общего PSA.

Пальцевое ректальное исследование

Пальцевое ректальное исследование позволяет выявить уплотнение, асимметрию, узловые образования, уменьшение подвижности или бугристость предстательной железы. Метод имеет ограниченную чувствительность, но сохраняет значение в первичной оценке пациента.

Мультипараметрическая МРТ

Мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (мпМРТ) в настоящее время занимает важное место в диагностике РПЖ. Метод позволяет: локализовать подозрительные очаги, оценить распространённость опухоли, определить экстракапсулярное распространение, спланировать таргетированную биопсию, уточнить показания к органосохраняющим и лучевым методам лечения.

Биопсия предстательной железы

Морфологическая верификация диагноза является обязательной. Наиболее часто выполняется трансректальная или трансперинеальная мультифокальная биопсия. Морфологическое заключение включает: наличие или отсутствие опухоли, степень дифференцировки по шкале Глисона, группу прогноза по ISUP, объём поражения в биопсийном материале.

Оценка распространённости процесса

Для стадирования заболевания применяются: КТ или МРТ органов малого таза, остеосцинтиграфия при подозрении на костные метастазы, ПЭТ/КТ

Стадирование и клинические группы риска

Тактика лечения РПЖ определяется стадией процесса, уровнем PSA, суммой Глисона и клинической группой риска. Условно выделяют: низкий риск, промежуточный риск, высокий риск, местно-распространённое заболевание, метастатический процесс.

Стратификация риска имеет принципиальное значение, так как позволяет выбрать между активным наблюдением, хирургическим лечением, лучевой терапией, гормональной терапией и комбинированными подходами.

Лечение рака предстательной железы

Лечение РПЖ является индивидуализированным и зависит от стадии заболевания, возраста пациента, сопутствующей патологии, ожидаемой продолжительности жизни и предпочтений пациента.

Активное наблюдение

У пациентов с низким риском прогрессирования возможно динамическое наблюдение. Оно включает: регулярный контроль PSA, повторное МРТ, контрольные биопсии, клиническую оценку симптомов.

Активное наблюдение позволяет избежать необоснованного лечения у пациентов с латентным течением заболевания.

Радикальная простатэктомия

Хирургическое лечение показано при локализованном РПЖ у пациентов с приемлемым операционным риском. Преимуществами метода являются радикальность и возможность точной морфологической оценки удалённого материала. Однако вмешательство может сопровождаться осложнениями, включая: недержание мочи, эректильную дисфункцию, стриктуры уретры, послеоперационные кровотечения.

Лучевая терапия

Лучевая терапия является одним из основных методов лечения локализованного и местно-распространённого рака предстательной железы. Она может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с гормональной терапией.

Существуют следующие варианты:

дистанционная лучевая терапия;
брахитерапия — внутритканевое введение радиоактивных источников;
комбинированные схемы.

Преимущества лучевой терапии:

возможность органосохраняющего подхода;
хороший локальный контроль заболевания;
применение у пациентов, которым операция противопоказана.

К возможным осложнениям относят: учащённое мочеиспускание, дизурию, проктит, расстройства эрекции, раздражение слизистой мочевого пузыря и прямой кишки.

Андроген-депривационная терапия

Гормональная терапия направлена на подавление действия андрогенов, которые стимулируют рост опухоли.

Методы гормонального воздействия включают: хирургическую кастрацию, медикаментозную кастрацию, антиандрогенные препараты, комбинированные схемы лечения.

Побочные эффекты гормональной терапии: снижение либидо, эректильная дисфункция, приливы, остеопороз, увеличение массы тела, метаболические нарушения.

Химиотерапия

Химиотерапия применяется преимущественно при распространённом и кастрационно-резистентном раке предстательной железы.

Показания к химиотерапии определяются онкологом с учётом: стадии заболевания, ответа на гормональное лечение, общего состояния пациента, наличия метастазов и симптомов прогрессирования.

Наблюдение после лечения

После завершения лечения пациент нуждается в регулярном диспансерном наблюдении. Основные задачи: раннее выявление рецидива, контроль уровня PSA, оценка побочных эффектов терапии, коррекция осложнений, поддержание качества жизни.

Наблюдение включает: периодические визиты к урологу или онкологу, анализ PSA в динамике, при необходимости — МРТ, КТ, ПЭТ/КТ и другие исследования.

Прогноз

Прогноз при раке предстательной железы зависит от нескольких факторов:

стадии заболевания;
суммы Глисона;
уровня PSA;
наличия или отсутствия отдалённых метастазов;
возраста пациента;
сопутствующих заболеваний;
ответа на проводимое лечение.

При локализованных формах заболевания прогноз, как правило, более благоприятный, особенно при своевременном выявлении и лечении. При метастатическом процессе течение болезни более сложное, однако современные методы терапии позволяют существенно продлить жизнь и улучшить её качество.

Реабилитация

После лечения важное значение имеет реабилитация, направленная на восстановление функции мочеиспускания, сексуальной функции и общего самочувствия. Могут быть полезны: упражнения для мышц тазового дна, контроль массы тела, умеренная физическая активность, коррекция питания, психологическая поддержка, лечение сопутствующих нарушений, включая остеопороз и анемию.

Профилактика и раннее выявление

Специфической профилактики рака предстательной железы не существует, но раннее выявление играет ключевую роль.

Рекомендуется:

проходить регулярные профилактические осмотры;
обращаться за консультацией при нарушениях мочеиспускания;
учитывать семейный анамнез, особенно при наличии случаев РПЖ у близких родственников.

Заключение

Рак предстательной железы — распространённое онкологическое заболевание, течение которого может значительно варьировать от медленно прогрессирующих форм до агрессивных вариантов. Наиболее важными факторами успешного лечения являются ранняя диагностика, правильная стадировка и индивидуальный выбор терапии. Современная медицина располагает широким спектром эффективных методов, позволяющих контролировать заболевание, лечение и улучшать прогноз.

Статью подготовили:

Гуц Александр Юрьевич врач анестезиолог-реаниматолог ОАиР

Кравчук Кирилл Олегович врач анестезиолог-реаниматолог (заведующий) ОАиР

Довнар Олег Станиславович врач онколог-радиолог (заведующий) радиологическим отделение №2